活血化瘀药在内科的应用
来源/中医杂志(zyzzgzh)
瘀血是中医内科病中常见的病因和病理产物，也是疾病进展与恶化的重要因素，因此，活血化瘀是内科病的主要治法之一。
遵循传统药性选用活血化瘀药
1）四气寒热
温通活血药：现代临床治疗冠心病常以活血化瘀为主要方法或首选方法。因心主血脉，血脉以和为顺，为防寒遏血脉，多用偏于温通的活血化瘀药，如川芎、当归、红花、桂枝等，使血脉调和、阳气宣通。对不稳定型心绞痛血脉瘀滞较重及有血瘀、痰浊蕴而化热酿毒征象者，用药亦不能一味苦寒，应于方中佐薤白、姜黄、桂枝等温通之品。再如治疗消化性溃疡，选用活血化瘀药亦注重温通。因该病以脾胃阳虚为主，血得温则行，不可因局部热瘀而过用寒凉活血之品，否则将损伤脾胃之阳，寒遏血脉而致瘀结难解，使病情缠绵难愈。临床常选用温性活血药如桂枝、川芎、当归等，牡丹皮、生地黄等凉血活血药一般不用，即使应用亦需配伍温通之品，以防寒凝血脉。
凉血活血药：如急性胆囊炎出现黄疸者，应以清热利湿药为主，辅以苦寒清热之品。在此基础上加用丹参、赤芍、郁金等凉血活血药，一可佐助清热，二含活血利水之意，有助于黄疸的消退。再如肝硬化早期，常用丹参、赤芍、泽兰等凉血活血药，不选用辛温而燥的活血化瘀药，以免动血耗血。其他如急性肾小球肾炎所致血尿、紫癜性肾炎的治疗，均应以凉血活血药为主。
寒温活血药并用：如慢性病毒性肝炎，湿热毒邪潜伏于营血，多伤阴耗气，致瘀生痰，治疗应活血散血解毒。用药如大黄、紫花地丁、丹参、金银花、败酱草、板蓝根等，在此基础上适当配伍偏温散的活血药，如红花、片姜黄、焦山楂等。病程日久，临床常见到伤阳耗气、湿热毒寒化，此时治疗当补气温阳化湿，佐以清解营血热毒，不可一味温阳化湿，以免窃伤肝阴，加重病情。此时，活血药亦应寒温并用，如红花、当归尾、苏木、赤芍、郁金等。再如病毒性心肌炎热毒潜伏血分、阴分，易与血结，难清难解，可用凉血活血散血药和清热解毒药相合，如赤芍、丹参、虎杖、地骨皮、金银花、紫花地丁、大青叶、板蓝根等。但因心主血脉，用药不宜过于寒凉，应于凉血活血药中稍佐温性活血药，如红花、焦山楂、当归等，寒温相济，以利于血脉调和。
2）药物归经
不同的活血药归经各不相同，即作用于身体的趋向性不同，临证应区别应用。
如病变部位在上者，选川芎、片姜黄；在下者，选川牛膝、苏木等。临床治疗高血压病肝阳上亢证，多选用引血归经、引血下行的活血化瘀药，如川牛膝、刘寄奴等。
除了活血化瘀药本身的归经，亦可通过引经药配伍增强对疾病病位的针对性，王清任的五个逐瘀汤即是范例。各逐瘀汤中都用桃仁、红花、赤芍、川芎、当归等药，寒温并用、活血通脉。在此基础上，血府逐瘀汤中加柴胡、桔梗、枳壳引至胸，通窍活血汤加麝香、老葱引至脑窍，膈下逐瘀汤加香附、乌药引至膈下，少腹逐瘀汤加小茴香、肉桂引至少腹，身痛逐瘀汤加秦艽、羌活引至经络，以发挥针对病位的治疗作用。
02
辨病与辨证结合，提高用药针对性
1）切合病情发展变化
有的疾病应使用破血逐瘀药，如肝硬化及肝硬化腹水。肝硬化之血瘀不同于一般血脉不利，其瘀血盘结、聚结日久，非破血通络法不能改善，故常用桃仁、当归、土鳖虫等活血通络散结。及至肝硬化腹水，重要的病理改变为 “血不利则为水”，此时一般活血化瘀药亦难以奏效，若正气不虚，可选用虫类药物搜络散结，如土鳖虫等。在此基础上，辅以利水消肿。
有的疾病活血化瘀药则不宜过猛过峻，以免耗气伤正。如消化性溃疡的治疗，一般不用三棱、莪术、土鳖虫、水蛭等破血之品，常选具有养血活血作用的丹参、当归、三七、鸡血藤等，且以小量为佳。即使在活动期瘀血症状较明显，须用大黄、桃仁者，亦以用小量为宜。再如在紫癜性肾炎治疗也是如此，活血化瘀多以凉血和血散血为主，一般少用破血逐瘀药，以免动血散血，加重出血。
有的疾病，在其不同发展阶段，瘀血程度不同，药物选择也相应变通。如冠心病心绞痛病情轻者，可选用丹参、郁金、赤芍、红花等行血活血药物; 病情重如疼痛剧烈、舌质紫暗、脉沉弦而涩者，可选用三棱、莪术等活血破血药物。
2）考虑疾病病理机制
中医认为不稳定型心绞痛是血脉瘀滞较重的征象，因此活血化瘀的强度不同于稳定型心绞痛患者，应加重活血化瘀药用量，甚至加用破血散瘀药，如土鳖虫、桃仁、水蛭等; 中风病恢复期和后遗症期，活血化瘀药则不宜量大，因为此时血栓已经机化，重用活血化瘀药对已机化血栓难以起到通利血脉的效果，应在扶正基础上，适当加入活血化瘀之品，缓缓图之，以求正复血和、肢体功能恢复之效。
3）用药时机着眼疾病预后
临床许多疾病就诊时，尚未见到血瘀证候，但针对疾病的潜在病机，预防性地应用活血化瘀药，往往能未病防变，起到事半功倍的效果。如消化性溃疡病，因肝胆气机的疏通与否直接影响脾胃的功能，肝气不疏、肝气上逆均可导致脾胃气机阻滞而发生胃脘疼痛，所以临床治疗常用疏肝调脾法。而气血相因、血以载气，血脉条畅，肝气才易调达，即使没有血瘀之征，亦应佐以兼有疏肝作用且性味较平和的活血通络药为宜，如川芎、丹参、旋覆花、当归等，既不伤正，又气血双调，可望收到更好效果。
4）疗程的权衡关注长期受益
瘀血是难治内科病中常见的病理产物，是病情进展与恶化的关键因素，因此活血化瘀治疗常贯穿病程始终。在某些疾病临床治疗中无论阳虚还是阴虚，也不论运用疏肝泻火、健脾祛湿、补益肾气等哪一治法，均应配伍活血化瘀药如丹参、赤芍、牡丹皮、郁金、川芎等，对延缓病情进展和保护靶器官损害具有一定作用。如冠心病、病毒性心肌炎、萎缩性胃炎、慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、IgA 肾病等的治疗，活血化瘀应贯穿治疗始终。
与此相反，原发性肾小球肾病在病理上多属微小球病变型，一般无凝血障碍，除非有血瘀症状，一般不应用活血化瘀药。滥用活血化瘀药，反而有耗血伤阴之弊。
5）配伍的加减注重协同增效
活血化瘀药常与其他类药配伍使用，以达到切中病机、协同增效的目的。
如治疗慢性稳定型心绞痛配伍益气药，黄芪常用至 30g 以上，再加人参或西洋参 10g 左右以大补元气。元气复，才可上充宗气、心气。若不用人参，可用甘温补肾药如淫羊藿、巴戟天、补骨脂等与补气药黄芪、党参相伍，以奏元气、宗气并补之效。
在心脑血管血栓性疾病的发病过程中，存在 “毒”邪致病或 “瘀”“毒”联合致病的病因病机，临床常将活血化瘀方药与清热解毒药如大黄、黄连、虎杖、金银花等配伍使用。治疗病态窦房结综合征，常与益气温阳药配伍。
在温通心阳时，因阳虚多为气虚之渐，在补心气、宗气的基础上配伍甘温助阳药; 此外，还多心肾并温，即使没有明显的肾阳虚症状，亦配伍温肾药，如淫羊藿、补骨脂、巴戟天等，以达肾阳升发、心阳宣通的目的。
治疗慢性心功能不全时，常与温阳利水药配伍。温阳药一般用桂枝，若无血脉寒凝、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒内结者，不用附子; 利水药多选用车前子、赤小豆、白茅根、茯苓、猪苓等，淡渗利水而不耗伤阴液。
原文来源
李圣耀，史大卓，冒慧敏 ，曲华. 常见内科病治疗中活血化瘀药的运用. 中医杂志, 2015,56(18): 1605-1607.
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编辑：寒香医路(张仲林)
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